小儿骨科门诊工作中,有很多家长会因为孩子腿弯而就诊,如:“罗圈腿,O形腿”或“X形腿”。并因此很紧张。以为孩子的腿有毛病。其实膝内、外翻畸形(O形腿、X形腿)在婴幼儿及儿童与青少年中较为常见,多数是生理性下肢发育异常。新生儿存在明显膝内翻,2岁左右恢复正常轴线,以后又开始出现外翻成角,至7岁逐渐趋向变直,接近成年人水平。少数膝内翻或膝外翻为婴幼儿期佝偻病所致。病理性膝内、外翻畸形多来自于佝偻病、外伤、炎症、Blount病、骨骺发育不良或软骨病变等。 大多数的生理性膝内、外翻的孩子不需要特殊治疗,仅需密切观察,随着生长发育,可自行矫正。有下列情况的需要治疗:单侧发病、严重膝内、外翻(膝间距、踝间距大于10cm)畸形,包括佝偻病、外伤、炎症、Blount病、骨骺发育不良或软骨病变等所致膝内、外翻畸形。 8字钢板固定术治疗膝内、外翻是一种创伤相对较小,效果切实可靠的方法,但要求患儿未发育成熟,至少有超过12月以上的生长发育潜力。如果患者已发育成熟,则应该采用胫骨近端或股骨远端截骨矫形术。
发育性髋关节发育不良(DDH)又称发育性髋关节脱位,是儿童骨科最常见的髋关节疾病,发病率在1‰左右,女孩的发病率是男孩的6倍左右,左侧约为右侧的2倍,双侧约占35%。DDH包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良,较以往“先天性髋关节脱位”的名称更能够代表该病的全部畸形。病因由多因素所致。该病的危险因素有:女孩、第一胎、多胎;有家族史者;胎位不正,如臀位,羊水少;有足部跖内收畸形或肌性斜颈等;错误的襁褓方式-蜡烛包。临床表现因患儿年龄、脱位程度、单侧或双侧发病等不同,临床表现可有不同,主要表现如下:1.单侧脱位患儿早期可以有臀纹、大腿纹不对称,但特异性不强。一侧髋关节内收。双侧脱位患儿会阴部变宽。2.单侧脱位患儿有下肢不等长,行走期双侧髋关节脱位的患儿有跛行步态,鸭步。双侧大腿纹不对称左侧外展试验阳性Allis征阳性检查1.体格检查出生早期查体可以有欧土兰尼(Ortolani)征和巴罗(Barlow)征阳性。Ortolani征是将髋关节外展、大粗隆上抬,股骨头复位回髋臼过程中产生弹响和复位感。Barlow征是一种刺激性检查,即在髋关节屈曲和内收位触摸着股骨头向外通过髋臼的嵴、部分或完全脱出髋臼的过程。Ortolani征阳性可以确诊髋关节脱位,而Barlow征阳性只是提示髋关节不稳定。晚期有髋关节外展受限,肢体不等长。2.超声检查超声检查有多种方法,应用最广泛的是Graf方法。Graf方法是通过测量α角和β角,它们分别代表骨性髋臼的角度和软骨部分的角度。根据不同的指标,髋关节被分成四型,和数个亚型。超声检查主要用于6个月以内婴儿。(1)优点 ①特异性和敏感性高,均大于90%,假阴性少;②对脱位、半脱位和髋臼发育不良都可以诊断;③可对DDH的治疗进行动态观察;④没有放射损害。(2)缺点 结果差异大,对检查者要求高。超声检查3.X检查更适合6个月以上者,不建议对3个月以内者进行X线检查。拍摄髋关节正位片要求患儿安静,下肢与肩同宽,脚尖向内旋转20°左右。DDH患儿的X线表现有髋臼指数增大、沈通氏线中断、正常股骨头骨化中心不位于由Hilgenreiner和Perkins线所构成方格的内下1/4象限内。髋臼指数随年龄的增大而变小,2岁时应该在24°以内。小于8岁儿童,髋臼指数是测量髋臼发育的可靠指标。当患儿大于5岁,测量CE角的价值大,在成人患者,则是最有用的指标之一。当Y形软骨闭合后,Sharp髋臼角也是测量髋臼发育不良的有用指标。诊断1.早期诊断依靠查体和超声检查,Ortolani征阳性可以诊断髋关节脱位,而髋臼发育不良需要超声检查才可以确诊。2.晚期诊断对有髋关节外展受限,下肢不等长,跛行及鸭步者,拍髋关节正位片可以确定诊断。鉴别诊断需要与多发性关节挛缩、脑瘫、多种综合征合并的髋关节脱位、化脓性髋关节炎合并的髋关节脱位相鉴别。多发性关节挛缩、脑瘫以及多种综合征合并的髋关节脱位因为有其原发病的一些特点,鉴别比较容易。化脓性髋关节炎合并的髋关节脱位,询问病史以往有高烧、髋关节活动障碍等,其X线可以有股骨头及髋臼破坏的征象。治疗对DDH治疗的目标是获得髋关节的同心圆复位,只有这样才能为股骨头和髋臼发育提供好的条件,同时要防止股骨头缺血坏死。根据患儿的年龄和病变的严重程度不同,治疗方法也不相同。越早治疗,效果越好,反之,随着年龄和治疗复杂性增加,发生股骨头缺血坏死等并发症的风险就越大,患儿将来可能发展为髋关节退行性改变和骨性关节炎。按不同年龄,治疗方法如下:1.新生儿和小于6个月患儿诊断最好在新生儿期做出,一经发现立即治疗。最常用Pavlik连衣挽具治疗,对于Ortolani征阳性的髋关节恢复率达95%。Pavlik连衣挽具适合6个月内的DDH患儿,超过6个月者Pavlik连衣挽具的失败率大于50%。治疗前3周要每周复查检查Pavlik连衣挽具穿戴后的情况,并做超声检查,如果髋关节复位且稳定则延长复查时间,直至超声检查正常。如果Pavlik连衣挽具治疗3周仍然没有复位则治疗失败,需要改用其他治疗方法。Pavlik连衣挽具治疗的并发症有:髋关节向下脱位,股神经、臂丛神经麻痹,股骨头缺血坏死等。Pavlik吊带2.6月龄到18月龄患儿对该年龄段患儿,髋关节的半脱位或脱位应当通过闭合复位或切开复位进行治疗,并将其作为首选治疗方式,对于髋臼发育不良者可以采用支具治疗。闭合复位必须在基础麻醉下进行,术中关节造影显示复位满意且稳定,则给予人类位石膏固定,要求髋关节屈曲在100~110°,外展不能超过60°,过度外展的石膏和支具固定容易造成股骨头缺血坏死;如果闭合复位不满意或不稳定,则需要做髋关节切开复位,一般做单纯髋关节切开复位加人类位石膏固定;石膏固定后在手术室透视了解髋关节复位情况。出院前复查髋关节正位片,必要时做CT或MRI检查了解复位情况。出院后的部分复查可采用超声检查,以减少X线检查次数。通常石膏固定3个月左右后再更换支具固定3个月左右。闭合或切开复位后髋臼发育的潜力很大,可以持续到复位后的4~8年,多数DDH患儿不需要二次做髋臼或股骨手术。3.18月龄到8岁患儿大于18月龄的DDH患儿髋臼发育潜力很差,在做髋关节切开复位的同时多数需要做骨盆截骨术,4岁内的DDH患儿可以选择Salter、Pemberton、Dega等骨盆截骨,对于脱位高、复位后关节压力大、前倾角和颈干角大的患儿需要同时做股骨近端的短缩、去旋转和内翻截骨。对于大于4岁的患儿在做上述手术同时,对于手术后再次脱位等复杂情况,也可以进行骨盆三联截骨手术。具体手术方式的选择,医生需要根据髋关节的病理改变、患儿年龄等因素来决定。双侧髋关节脱位右髋切开复位、Pemberton骨盆截骨、股骨近端短缩去旋转截骨术后右侧术后8个月4.8岁以上患儿对于8以上的患儿如果是双侧脱位则不进行治疗,单侧在Y型软骨闭合前可以做Pemberton、Dega、三联骨盆截骨,如果Y型软骨闭合可以行Ganz骨盆截骨。Chiari骨盆截骨做为一种姑息性手术,对一些患儿也可以取得很好的治疗效果。预后在新生儿期给予治疗的患儿预后最好,将来髋关节可以完全恢复正常。DDH治疗中最常见的问题之一是股骨头缺血坏死,一旦发生股骨头缺血坏死,轻者可以自行恢复,重者将会产生程度不同的股骨头畸形,DDH手术后也有部分患儿有程度不同的残留畸形,这些都会影响到DDH治疗的预后。因此,对DDH患儿要长期随访到青少年期骨骼发育停止,对随访过程中发现的问题及时给予处理,以提高DDH治疗的预后效果。预防在新生儿期给患儿捋腿和捆腿的“蜡烛包”襁褓方式是错误的,可以使DDH发病率增加十倍多。错误的“蜡烛包”普及正确的襁褓方法,让患儿自由的腿外展的襁褓方法可以大大减少DDH的发病。对于有其他造成DDH危险因素者,要在新生儿期就给予体检和超声检查,如有异常尽早干预,能最大程度提高DDH的治愈率和减少致残率。正确打襁褓的4个步骤1.将毯子的上角往回折,将婴儿放置在毯子的上方,头部处于折角上面的位置。2.提起毯子的一侧,贴着婴儿一侧肩膀,裹住身体压在另一侧下。3.叠起婴儿脚下毯子的末端,折向胸前,注意脚下留出一些空余,让婴儿腿脚有活动空间。4.提起毯子的另一侧,包住婴儿的身体,将尾端压在婴儿身下。
小儿骨折与成人骨折不同,小儿骨骼的解剖学、生物力学和生理学均与成人有很大区别,因此小儿骨折的类型、诊断和治疗也与成人存在差异。一、解剖学上的差异 小儿骨骼中多含有X线透明的生长软骨,因之不少外伤后会影响生长板的厚度或在平片中可见骺板与邻近骨脱离。骨外膜厚而有力,出现骨痂快并较成人为多。二、生物力学上的差异 小儿骨骼较成人骨骼柔韧度大,更能耐受变形的外力。小儿骨皮质的细孔可限制骨折线的扩展,犹如邻近窗户的墙壁裂隙钻孔后不易使裂隙扩大一样。成年人压缩骨不能耐受张力,相反细孔丰富的小儿骨则不易压缩。三、骺板 骺板或称生长板,系连接骨骺与干骺端之间的软骨层。与骨的生长有关。四、生理学差异1、生长塑形 生长在很大程度上为塑形提供条件。随骨的长度和周径的增加,因骨折所造成的畸形可借助骺板和骨膜的不对称生长而得以矫正。2、过度生长 儿童长骨干骨折伴随局部血运增加,从而增加了生长板的营养,刺激骨的纵向生长。无移位的股骨干骨折,1-2年内伤侧股骨可较健侧约长1cm。3、进行性畸形 生长板的永久性损伤会造成骨的短缩或进行性成角畸形。4、愈合速度 小儿骨折愈合能力强,因此应尽早整复骨折。不应向对待成人骨折那样过久地盘算思考。 小儿骨折在很多方面与成人不同,相对薄弱的骺板易受损伤。认识到骺板损伤的多样性并运用现代治疗方法是治疗的中心环节。生长活跃、血运良好,保证多数小儿骨折愈合良好。但小儿骨骼特有的特点也可能导致一些进行性畸形。因此小儿不是成人的缩影,不应按照成人骨折的观点或方法处理小儿骨折,而应根据小儿骨骼自身的特点,采用相应的方法,保证合理治疗。本文系孙庆增医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
孩子出生后从呱呱落地开始,一举一动都牵动着父母的心。门诊上经常有家长带着3、4岁的小朋友来就诊,说小朋友突然喊膝盖痛或者走路一瘸一拐,但是并没有受过伤。看着孩子走路困难,父母们大多很着急。到医院拍片检查后,却没有发现任何问题。有经验的医生常常告诉家长们髋关节滑膜炎可能性大,那么什么是滑膜炎,孩子突然一瘸一拐了,家长们到底该咋办?一、滑膜炎是啥?儿童急性髋关节滑膜炎(acute transient synovitis of the hip)是一种可自愈的非特异性炎症,好发于4-10岁,男女之比约为4:1,本病是儿童下肢疼痛最常见的病因。典型的病例特点是起病急、患侧下肢痛、跛行。轻者仅表现为患肢跛行,无关节功能障碍,重者不能负重,下肢活动受限,由于股四头肌的牵拉,患儿往往诉膝关节疼痛,应引起家长和医生的注意,一般不伴发热和外伤史。可能病因包括以下两个方面:1、近期有发烧、咳嗽、流鼻涕等上呼吸道感染症状;2、行走过多、活动量较大。二、滑膜炎如何诊断?通常医生问诊后根据患儿的疼痛或跛行病史及体格检查结果来选择进一步检查,主要包括髋关节彩超、影像学检查和实验室检查。这些检查结果也有助于医生排除其他的关节疾患,如类风湿关节炎、急性化脓性关节炎、结核性关节炎、Perthes病等。1、髋关节彩超彩超检查是判断滑膜炎的首选检查,患侧髋关节滑膜囊前后径线延长,彩超可早期发现滑膜囊内积液并判断积液量的程度。2、X线及磁共振检查骨盆正位X片见患侧关节囊阴影膨胀。积液过多时,股骨头有侧方移位和关节间隙加宽。磁共振检查能够更加清晰地显示患侧关节内积液多少和有无早期股骨头及髋臼破坏的影像,不过做此检查前需要对患儿进行镇静。3、实验室检查多数病例白细胞计数和血沉均正常。结核菌素皮试和血清类风湿因子阴性。三、重点来了,孩子滑膜炎该咋办?一旦考虑为儿童急性髋关节滑膜炎需卧床休息,尽量不要让孩子坐起、站立或行走。已有的滑膜炎病因学研究结果表明,髋关节负重、超量活动导致滑膜组织充血、水肿,细胞、纤维物质渗出增多,使得关节内压力升高及氧分压降低,是造成滑膜炎关节疼痛的潜在病理生理机制。所以严格的平卧制动是治疗儿童急性滑膜炎的关键。患髋屈曲活动受限、疼痛严重的孩子可以考虑住院行水平牵引治疗,同时配合红外线理疗,疼痛多在2-3天内缓解。治疗过程中可通过临床查体及复查髋关节彩超判断病情变化,但是常常会出现临床症状与彩超结果不相符合的情况,这时候需要以临床症状为主要判断依据。本病住院治疗时间一般为1-2周,经过约1-2周的制动治疗后,疼痛、跛行症状若有好转,彩超提示滑膜囊积液吸收,可以尝试进行站立行走;若小朋友仍有疼痛跛行,需要继续进行制动治疗。若经过两周的正规治疗症状无缓解甚至加重,需要再次来医院进一步的检查排除其他疾病。 孩子突然一瘸一拐了,家长们千万不要慌张,尽早找专业的骨科医生就诊。本病预后良好,卧床休息后能自行消失,一般很少复发或者遗留后遗症。本文系史强医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经常碰到有妈妈带着几个月的宝宝到门诊咨询,说社区常规体检时大夫提醒她宝贝屁股腿纹不对称,需要到专业的儿童骨科中心进行系统检查。那么什么样叫屁股腿纹不对称呢?图 1. 范xx,M,3m,下肢皮纹不对称如上图中所示,当这位3月大的男孩乖乖的趴在床上,从后面看他屁股和大腿,双侧的纹路是不太对称的;那么出现这种情况的原因有哪些?1、您的宝贝太胖啦!2、不伴髋关节发育异常的生理性不对称;(此类其实占大部分)3、发育性髋关节脱位(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)的外在表象;(这是我们筛查的重点)如果家长们发现宝宝有这样的外观,该如何进行系统检查呢?首先,你需要选择一个具有丰富诊疗经验的儿童骨科中心;通常医生需要为宝宝进行体格检查,通过一些试验来判断宝宝是否存在双下肢不等长、髋关节外展受限及弹响等表现。图2. 陈xx,M,12m,右侧DDH;体检提示双侧髋关节外展不对称,右侧受限当体格检查发现了阳性体征后需要进一步进行辅助检查,方法包括髋关节B超和骨盆正位X片;即使体格检查没有发现阳性体征,同样推荐进行进一步检查以排除体检存在的假阳性。在检查方式的选择上,有的家长担心X片对宝宝造成的辐射影响,于是偏向选择B超检查;但实际上检查方式的正确选择,并不由是否愿意接受辐射来决定,而是要根据宝宝的月龄。图3. 3月、6月、9月及1岁余 股骨头骨骺二次骨化中心发育过程示意图通常医生会选择6个月为界限,6个月以内的宝宝推荐髋关节B超,大于6个月的宝宝推荐骨盆正位片。这是由于6个月以内的婴儿股骨头骨骺的二次骨化中心尚未出现,在X片上诊断DDH存在困难;但是超声波对软骨和软组显影有优势,所以可以作为X片的替代检查方式。当股骨头骨骺二次骨化中心出现后,超声对于骨骼的显影不清,此时则到X片发挥骨质成像的独特优势。图4. A.α 角为图中基线和髋臼顶线间的夹角,通常小于60度;β角为基线与对侧切线所夹的角,通常小于55度。B. 正常髋关节结构,α 角为60度,基线平分股骨头;C. 脱位的髋关节。举例本中心出示的髋关节B超如下:图5. 陈xx,F,4m,双侧髋关节Graf超声分型1型即使在6个月之内B超提示双侧髋关节指标正常,仍推荐到宝宝6月大后使用骨盆正位片来进行后续随访。如果宝宝初诊时已经大于6个月,推荐直接行骨盆正位片进行检查。图6. 张x,M,7m,正常髋关节这是一位7月大的宝宝的骨盆正位片,未提示髋关节发育不良;我们可以继续随访至2周岁;而如果骨盆正位片提示髋关节存在发育不良,脱位或半脱位时,则需要开始进行规范治疗。图7. 李X,M,2y,左侧髋臼发育不良,髋关节脱位伴股骨头坏死这是一位2岁患儿,存在左侧髋臼发育不良,髋关节脱位伴股骨头坏死,需要后续行手术治疗。通过以上介绍,各位应该可以了解一些关于屁股腿纹不对称的系统检查知识。希望通过合理检查和随访,能将真正需要治疗的宝宝筛选出来并进行及时的规范治疗,使得每一位孩子都能拥有美丽人生!参考文献:1. Derek M. Kelly. congenital and developmental dysplasia of the hip.Campbell's Operative Orthopaedics (12th). 2013. Chapter 38. 本文系汪飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。